Cómo nació esta reflexión
Cuando empecé a buscar respuestas sobre mi dolor, los médicos se centraron únicamente en las pruebas y las imágenes. Ninguno miró más allá de la evidencia médica; nadie me preguntó por mi vida, mis miedos o cómo el dolor había transformado mi forma de estar en el mundo.
Este artículo explora cómo se evalúa el dolor crónico en la práctica clínica real y cómo es ese proceso para los pacientes.
También es la primera vez que invito a alguien directamente a compartir su perspectiva profesional. Ese alguien es Eduardo Fondevila, mi fisioterapeuta: un profesional cuya claridad, profundidad y empatía han cambiado mi manera de entender el dolor. Aún recuerdo nuestra primera sesión: casi dos horas de conversación y preguntas, una revisión de mis pruebas y una breve exploración física. Lo que más me marcó no fue una respuesta concreta, sino la atmósfera: profesionalidad unida a compasión.
Hay una pregunta que todavía resuena en mi mente:
“Si pudieras hacer cualquier cosa ahora mismo, ¿qué harías?”
Esa pregunta abrió una puerta hacia un tipo de recuperación que nunca había experimentado.
Para que este artículo fuese lo más fiel posible, le pedí a Eduardo que describiera su manera de trabajar: qué preguntas plantea y qué principios guían su labor con las personas que viven con dolor persistente. Su respuesta ofrece un marco claro y profundamente humano que empieza con la validación, se desarrolla a través de la exploración y la funcionalidad, y siempre termina con esperanza.
Para mayor claridad y facilidad de lectura, he estructurado su explicación en secciones, pero las ideas, el tono y el contenido permanecen exactamente como él los compartió. A continuación encontrarás su visión sobre cómo se evalúa el dolor crónico, una mirada desde dentro a la entrevista clínica con pacientes que conviven con dolor prolongado.
Eduardo Fondevila desarrolla su carrera en tres ámbitos principales:
- Práctica clínica, como director de ALFA Fisioterapia, especializada en el tratamiento del dolor y la gestión de la discapacidad en pacientes complejos.
- Docencia universitaria, como profesor asociado (Fundació Privada Escoles Universitàries Gimbernat) donde transmite su experiencia a futuros profesionales.
- Liderazgo institucional, como presidente de la Sociedad Gallega de Fisioterapeutas (SOGAFI), desde donde impulsa la mejora de los estándares profesionales y la educación en dolor.
1. Enfoque guía
La entrevista clínica para el dolor persistente no oncológico debe diferir de la que se utiliza en casos de dolor agudo o subagudo; esta distinción es clave para comprender cómo se evalúa el dolor crónico en la fisioterapia moderna. No existe un único modelo estándar: hay varias propuestas válidas y, aunque diferentes, las más eficaces comparten principios similares.
El objetivo es comprender la experiencia, las creencias y los comportamientos del paciente, y acompañarlo en la adopción de nuevas estrategias de afrontamiento y funcionalidad mediante la escucha, la validación y la educación.
Varios marcos complementarios pueden orientar una buena entrevista clínica:
- Entrevista motivacional (Miller & Rollnick): un modelo ampliamente estudiado que facilita el cambio conductual.
- Terapia Cognitivo-Funcional (Peter O’Sullivan y colaboradores): desarrollada para el dolor lumbar crónico, pero aplicable a otras regiones.
- Análisis funcional de la conducta, desde el conductismo de Skinner: entiende la psicología como ciencia del comportamiento, no como psicoterapia.
- Explain Pain (David Butler y Lorimer Moseley): un enfoque educativo y pedagógico que inspira la comprensión del dolor.
- Escucha reflexiva (Bandura) y el Modelo transteórico del cambio (Prochaska y DiClemente): herramientas útiles para construir una historia clínica sólida.
- Elementos de la ACT (Terapia de Aceptación y Compromiso): pueden ser relevantes, aunque pertenecen más al ámbito de la psicoterapia.
Estos marcos, tanto generales como específicos de la fisioterapia, pueden coexistir dentro del mismo proceso de razonamiento clínico, proporcionando una visión integral del paciente y su contexto.
2. Principios esenciales
Validación como punto de partida
El primer paso de toda entrevista clínica para el dolor persistente no oncológico – y uno de los momentos más decisivos en cómo se evalúa el dolor crónico – es la validación de la historia del paciente. Cuando una persona dice que siente dolor, lo siente de verdad. Existen excepciones, como la simulación con fines secundarios, pero son casos poco frecuentes. Lo habitual es que, si un paciente afirma estar sufriendo, así sea. Escuchar y validar su relato es, por tanto, fundamental. Sin embargo, este paso tan obvio sigue siendo con frecuencia pasado por alto en la práctica clínica.
Comprender las creencias del paciente
Muchos pacientes asocian su dolor con daños visibles en las pruebas de imagen. Otros, cuando los resultados son normales, concluyen que su dolor debe ser “psicológico”. Es esencial entender lo que el paciente piensa, lo que le han dicho y lo que cree, para luego explicar tanto el verdadero significado de las pruebas médicas como la función real del dolor.
Observar pensamiento, emoción y conducta
Durante la recogida de información, es importante registrar los factores cognitivos, emocionales, conductuales, sociales, físicos y de estilo de vida. Estos pueden actuar como facilitadores o barreras para la recuperación. Desde una perspectiva conductual, toda acción cumple una función. Que sea o no saludable es otra cuestión, pero el juicio debe quedar fuera del proceso. Los pacientes actúan según contingencias asociativas u operantes; identificar estas pautas permite diseñar estrategias para reforzar o modificar determinados comportamientos.
Construir el plan en conjunto
La toma de decisiones debe ser negociada, colaborativa y consensuada con el paciente. Tras la fase de validación comienza una segunda etapa, no para cuestionar su relato, sino para proponer nuevas perspectivas que pueden resultar desafiantes. La negociación es esencial, y el paciente debe permanecer siempre en el centro de cada decisión.
Del dolor a la funcionalidad
Sea cual sea el enfoque, la estructura general es clara:
- Empezar validando el dolor.
- Luego, trasladar progresivamente el foco hacia la funcionalidad y hacia lo que resulta valioso para el paciente, siempre respetando su ritmo.
En algún momento, una vez que el dolor ha sido validado, se vuelve necesario “soltar la historia”. Ni la mente ni la conducta deben tratarse como entidades fijas: ambos se moldean a través del aprendizaje y la adaptación continua. El objetivo es aprender nuevas estrategias de afrontamiento centradas en la funcionalidad saludable. Curiosamente, a medida que este proceso avanza, el dolor suele mejorar.
3. Secuencia de la entrevista
Fase 1 – Validación y escucha
Esta fase marca el inicio de cómo se evalúa el dolor crónico en la práctica.
Objetivo: reconocer y legitimar la experiencia del paciente.
Enfoque: escucha reflexiva – evitar interrupciones o soluciones prematuras.
Preguntas posibles:
- “¿Podrías contarme cómo empezó tu dolor y cómo ha cambiado con el tiempo?”
- “¿Qué te han dicho los distintos profesionales o las pruebas médicas sobre tu dolor?”
- “¿Cómo afecta este dolor a tu vida en este momento?”
- “¿Qué es lo que más te preocupa de todo esto?”
- “¿Qué te gustaría que los demás entendieran sobre lo que sientes?”
Fase 2 – Exploración de creencias y significados
Objetivo: identificar qué cree el paciente sobre la causa y el significado de su dolor.
Enfoque: escuchar sus creencias sin corregir de inmediato; esa información será útil más adelante para la educación terapéutica.
Preguntas posibles:
- “¿A qué atribuyes tu dolor?”
- “¿Qué piensas cuando observas los resultados de tus pruebas o imágenes?”
- “¿Has considerado alguna vez que tu dolor pueda tener también un componente psicológico? ¿Cómo te hace sentir esa idea?”
- “¿Qué cosas crees que podrían ayudarte a mejorar?”
- “¿Hay algo que hayas notado que empeore o alivie tu dolor?”
Este proceso ayuda a identificar creencias frecuentes, como equiparar el dolor con daño estructural o sentirse invalidado cuando las pruebas no muestran nada anormal.
Fase 3 – Evaluación conductual funcional
Objetivo: identificar los factores cognitivos, emocionales, conductuales, sociales, físicos y de estilo de vida que pueden favorecer o dificultar la recuperación.
Idea clave: todo comportamiento tiene una razón de ser; lo importante es comprender qué lo mantiene.
| Factor | Ejemplos de preguntas |
| Cognitivo | “¿Qué pensamientos te vienen cuando el dolor aumenta?” “¿Temes que ciertos movimientos puedan empeorarlo?” |
| Emocional | “¿Qué emociones surgen cuando aparece el dolor?” “¿Sientes frustración, ansiedad o miedo en esos momentos?” |
| Conductual | “¿Qué sueles hacer cuando aparece el dolor?” “¿Has dejado de realizar alguna actividad por miedo?” |
| Social | “¿Cómo ha afectado el dolor a tus relaciones o a tu trabajo?” “¿Con quién puedes contar para apoyarte?” |
| Estilo de vida | “¿Cómo estás durmiendo últimamente?” “¿Cómo describirías tus hábitos alimentarios y de actividad física?” “¿Tienes momentos de descanso o disfrute?” |
Fase 4 – Negociar el enfoque y avanzar hacia la funcionalidad
Objetivo: desplazar progresivamente la atención del dolor hacia la funcionalidad y los valores personales.
Enfoque: tras la validación, se trata de identificar actividades significativas y metas pequeñas, alcanzables y siempre negociadas de forma conjunta con el paciente.
Preguntas posibles:
- “Si el dolor continuara, pero te molestara menos, ¿qué te gustaría volver a hacer?”
- “¿Qué actividades son importantes para ti?”
- “¿Cómo sería un buen día para ti?”
- “¿Qué pequeño cambio te gustaría conseguir esta semana?”
Fase 5 – Educación y planificación colaborativa
Objetivo: aclarar malentendidos, explicar la función real del dolor y diseñar un plan compartido de trabajo.
Preguntas posibles:
- “¿Tiene sentido para ti la explicación sobre cómo funciona el dolor?”
- “¿Qué parte te resulta más difícil de aceptar o comprender?”
- “¿Te gustaría probar una exposición controlada, un ejercicio o un cambio en tu estilo de vida?”
- “¿Qué podría dificultarte conseguirlo?”
En esta etapa es esencial establecer expectativas claras: el proceso no se basa en medicamentos, masajes ni ejercicios “mágicos”, sino en el aprendizaje de nuevas estrategias de afrontamiento y comportamientos más saludables, siempre considerando las limitaciones económicas y sociales de cada persona.
A lo largo de este proceso, el aprendizaje se consolida en tres dimensiones:
- Dar sentido al dolor.
- Exponerse con control.
- Promover cambios en el estilo de vida dentro de las posibilidades de cada individuo.
Fase 6 – Cierre y refuerzo de la esperanza
Objetivo: cerrar la entrevista reforzando la autonomía, el sentido y la esperanza realista.
Ejemplos de frases de cierre:
- “Has hecho un gran trabajo explicando tu historia; eso ya forma parte del proceso.”
- “Has comprendido que el dolor tiene un significado y que puede cambiar.”
- “Podemos trabajar para que el dolor te limite menos, fortaleciendo lo que realmente te importa.”
- “Siempre es posible mejorar; siempre hay una salida.”
4. Elementos que deben documentarse
Durante la entrevista clínica para el dolor persistente no oncológico, es importante registrar los siguientes aspectos:
- Factores cognitivos
- Factores emocionales
- Patrones conductuales
- Contexto social
- Aspectos físicos
- Factores relacionados con el estilo de vida
Cada uno debe identificarse como facilitador o barrera para la recuperación.
5. Barreras comunes a identificar
Tres patrones conductuales destacan como obstáculos frecuentes en el proceso de mejora:
- Conductas de evitación por miedo
- Catastrofismo
- Rigidez psicológica
Cuando sea necesario, pueden evaluarse mediante cuestionarios específicos durante la entrevista clínica.
6. Experiencia esperada del paciente
El paciente debe esperar ser escuchado, comprendido y tratado con respeto. Recibir explicaciones claras sobre lo que está ocurriendo y no sentirse juzgado es parte esencial de cómo se evalúa el dolor crónico en los profesionales que entienden que la escucha también forma parte del tratamiento. El paciente debe sentir que es el protagonista del proceso de recuperación. Una vez que su historia ha sido validada, el objetivo pasa a ser ayudarle a reconectar con lo que le resulta valioso y reforzar conductas saludables mediante acciones comprometidas. El dolor persistente rara vez desaparece solo con tratamiento; la mejora llega a través del aprendizaje de nuevas estrategias de afrontamiento. Este proceso no depende de la medicación, los tratamientos pasivos ni las soluciones rápidas, sino de un trabajo conjunto y sostenido entre paciente y profesional.
Tener expectativas claras desde el inicio es fundamental.
Aun así, el mensaje central es de esperanza: siempre hay una salida y siempre es posible mejorar. En muchos casos, el dolor desaparece por completo; en otros, disminuye. Y aunque a veces persista, la vida puede ensancharse, permitiendo mayor funcionalidad, libertad y plenitud.
Conclusión
La entrevista clínica para el dolor persistente no oncológico comienza con la validación y progresa mediante la escucha, la negociación y la educación.
Se centra en el significado, la funcionalidad y una esperanza realista.
Cierro este artículo con las palabras de Eduardo, que espero te ayuden tanto como me ayudaron a mí. Trátate con cariño y mantén la curiosidad viva.
“Siempre se puede mejorar y encontrar una salida del infierno en el que vives ahora. Hay esperanza.”
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Hasta la próxima,
Alina